Datos a rellenar por los solicitantes para la Preinscripción al Curso.
	A) EDAD: <35 años 35-45 46-55 56-65 >65 B) SEXO: Masculino Femenino No se define C) USTED ES: Anestesiólogo. Adjunto/FEA Jefe Residente de Anestesiología. Año 1º 2º 3º 4º SAMUR. UCI Otro. Escriba cuál: D) DATOS DE FILIACIÓN. Nombre y apellidos: Dirección personal: Calle: Número: Piso: Letra: Ciudad: Provincia: Código Postal: Número de teléfono: Dirección e-mail: Lugar de trabajo: ¿Ha realizado algún ciclo completo de los cursos de la FEEA?. No Sí Indicar Fecha: y Sede: